Artritis Psoriásica

Es una enfermedad de las articulaciones que se presenta en algunos enfermos que padecen psoriasis en la piel y/o en las uñas (hasta en un 30% en algunos de los estudios más recientes), lo que le confiere unas características peculiares en cuanto a evolu­ción y pronóstico.

El inicio de la artritis psoriásica suele ocurrir entre los 30 y los 50 años y puede afectar a personas de cualquier edad y sexo, incluso a niños.

La gravedad de la artritis no tiene relación con la extensión de la lesión en la piel.

Es una enfermedad crónica, que evoluciona irregularmente a lo largo de la vida, con épocas de inactividad y épocas de inflamación y dolor. La forma de manifestarse es diferente para cada individuo.

¿PORQUÉ SE PRODUCE LA ARTRITIS PSORIÁSICA?

No se sabe, pero posiblemente es la consecuencia de una suma de factores genéticos, inmunológicos y ambientales.

La existencia de factores genéticos en la psoriasis y la artritis psoriásica es incuestionable. Diversos estudios evidencian que más del 40% de pacientes con artritis psoriásica tienen familiares cercanos afectados por psoriasis y, en menor medida, también por artritis psoriásica.

Algunos factores como una infección, un trastorno psicológico grave, las situaciones de estrés y ansiedad o un traumatismo pueden actuar como desencadenantes de la enfermedad en personas susceptibles por su carga genética.

No se han descrito otros factores ambientales (clima, alimentación, tipo de vida…) específicos asociados a la aparición de la enfermedad, aunque estudios recientes asocian la obesidad y el tabaco con un mayor riesgo de padecer psoriasis y artritis psoriásica.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE?

La artritis psoriásica se inicia lentamente. La psoriasis en la piel aparece años antes que la artritis (una media de 10 años antes) y sólo un 15% de los pacientes presentan antes la lesión articular que la lesión de la piel o de las uñas. En un porcentaje cercano al 10% las lesiones cutáneas y articulares debutan al mismo tiempo.

La psoriasis cutánea se caracteriza por la presencia de placas elevadas de piel enrojecida, cubiertas de escamas blanquecinas y que frecuentemente afectan a zonas de roce como los codos y rodillas (Figura 1). También es frecuente la aparición de lesiones en el cuero cabelludo y en otras zonas como detrás de las orejas, en las uñas y en el pliegue entre las nalgas, pero en general la psoriasis puede afectar a toda la super­ficie cutánea.

La afectación de las uñas puede variar, desde un fino piquete­ado (como si se hubiese clavado un alfiler), a un despegamiento de la misma.

Los síntomas articulares son comunes a cualquier tipo de artritis: dolor, calor, enrojecimiento, incapacidad de movilizar la articulación y, en oca­siones, deformación de la misma que acostumbra a ser asimétrica, es decir si se afecta una rodilla no suele estar afectada simultáneamente la otra rodilla.

Aunque puede afectar a cualquier articulación, uno de los rasgo más característicos de la enfermedad es la artritis de las arti­culaciones interfalángicas distales (las que hay junto a las uñas). Casi siempre la afectación de esta articulación conlleva la presencia de la afectación de la uña del mismo dedo (Figura 2). La artritis reu­matoide y el resto de las artritis raramente lesionan esta articulación.

Otro rasgo característico es la inflamación conjunta de las articulaciones y de las partes blandas de los dedos, conocida como “dedo en salchicha” o dactilitis (Figura 3).

En muchos pacientes con artritis psoriásica el  síntoma predominante es la aparición de una lumbalgia inflamatoria que no mejora con el reposo, persiste aún estando el paciente acostado y puede llegar a despertarle por la noche. Este dolor lumbar se acompaña de una intensa rigidez al levantarse por las mañanas y que suele durar más de 30 minutos.

En ocasiones, la artritis psoriásica puede afectar a la inserción de los tendones y de los ligamentos en los huesos (“entesitis”), como  la inflamación de la inserción del tendón de Aquiles en el hueso calcáneo (talón).

Otros aspectos ligados a la enfermedad que han cobrado relevancia en los últimos años son, una mayor frecuencia de factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión, elevación de colesterol en sangre, etc.), inflamación ocular, hígado graso, osteoporosis, inflamación intestinal….todo ello ha dado pie al concepto actual de enfermedad psoriásica, entendida como una enfermedad que aparte de afectar a la piel y las articulaciones, afecta otras esferas de la salud del individuo.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

No existe una única prueba para llegar al diagnóstico de esta enfermedad. Este viene dado por las características especiales de la artritis (asimé­trica, articulaciones interfalángicas distales, dactilitis, etc.) en un paciente con psoriasis o con antecedentes familiares de psoriasis.

En los análisis se encuentran pocos datos anormales, destacando alteraciones inespecíficas de la inflamación: la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reac¬tiva (PCR) y otras, están ligeramente elevadas durante los períodos de brote. El factor reumatoide es característicamente negativo. El líquido articular contiene abundantes células (líquido sinovial inflamatorio) sin ninguna característica que lo diferencie del de  otros tipos de artritis

Las radiografías son diferentes de las de otros tipos de artritis cuando ya hay lesión articular pero son normales al inicio de la enfermedad.

En los últimos años se han incorporado al diagnóstico y seguimiento de la enfermedad otras técnicas de imagen como la resonancia magnética y la ecografía articular.

EVOLUCIÓN

El curso de la artritis psoriásica es muy difícil de predecir, ya que es irregular y variable en cada individuo. En general, tiene un curso crónico y en los últimos años diferentes estudios han demostrado que es una enfermedad potencialmente grave con repercusiones sobre la capacidad física y calidad de vida de los sujetos afectados si no se diagnostica y trata adecuadamente. Más del 20% de los pacientes acaba desarrollando una artropatía deformante y destructiva con el paso de los años.

Sin embargo, aunque esta enfermedad no tiene en el momento actual un tratamiento curativo, se dispone de tratamientos muy eficaces capaces de controlar el dolor, la inflamación y la destrucción articular, preservando así la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento de la lesión de la piel y las uñas debe ser realizado por un especialista en Dermatología el cual aplicará las diferentes opciones terapéuticas en función de la gravedad de las lesiones.

Al igual que ocurre con la artritis reumatoide, existen dos tipos de tratamientos farmacológicos para la artritis psoriásica: los tratamientos sintomáticos y los tratamientos modificadores de la enfermedad.

Los tratamientos sintomáticos sirven para aliviar el dolor y la inflamación a corto plazo. En este grupo entran los analgésicos y los  antiin­flamatorios. Su acción es rápida, pero su efecto desaparece también rápidamente al cabo de unas horas. Son muchos los antiinflamatorios que pueden ser eficaces. La dosis y el tipo de fármaco pueden ser diferentes para cada individuo, pero siempre hay que buscar el que cause menos efectos adversos. En caso de no obtenerse mejoría pueden emplearse corticoides a dosis bajas y teniendo en cuenta que éstos, aunque mejoran los síntomas de la artritis, pueden empeorar la psoriasis de la piel. En muchos casos, es preferible la aplicación de los mismos en forma de infiltraciones intraarticulares, especialmente cuando una articulación o la vaina de un tendón están muy inflamadas.

Los fármacos llamados modificadores de enfermedad, también denominados FAME son la base fundamental de la terapia frente a la artritis. Estos fárma­cos actúan frenando los mecanismos inmunológicos que dan lugar a la enfermedad y por tanto, sus consecuencias de inflamación y destrucción articular.

Dentro de los FAME podemos distinguir dos grupos: los tradicionales y los agentes biológicos. Entre los fármacos modificadores de enfermedad tradicionales más utilizados por los reumatólogos están el metotrexato, la sulfasalazina y la leflunomida, que también pueden mejorar las lesiones de la piel (sobretodo el metotrexato). Se trata de agentes de inicio de acción lento (entre 4-6 semanas) que requieren una vigilancia clínica y analítica periódica.

Los FAME biológicos constituyen el último adelanto en el tratamiento de la artritis psoriásica. Son proteínas fabricadas por técnicas de ingeniería genética que bloquean la acción de algunas moléculas que juegan un papel fundamental en los mecanismos de producción de la enfermedad. Los biológicos aprobados en España para el tratamiento de la artritis psoriásica en la actualidad son: Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab y Certolizumab, entre los llamados biológicos antiTNF, que impiden la acción del factor de necrosis tumoral, un mediador clave en la inflamación articular y de la piel. Más recientemente se han aprobado biológicos que actúan frente a dianas distintas al factor de necrosis tumoral. Así, tenemos a Ustekinumab, un agente frente a las proteínas  IL-12 e IL-23, y a Secukinumab, un biológico frente a la proteína IL-17A. En general, todos son  muy eficaces en los pacientes con artritis psoriásica que no responden a los FAME tradicionales, y su inicio de acción es más rápido que éstos.

En la actualidad también se están abriendo nuevas rutas de tratamiento con las llamadas moléculas orales pequeñas. Una de ellas, Apremilast, también se está empleando para tratar la psoriasis y la artritis psoriásica con buenos resultados en ambas esferas.

MEDIDAS GENERALES

Cuando una articulación está inflamada requiere reposo. El reposo alivia el dolor y ayuda a bajar la inflamación. Pueden utilizarse férulas de material elástico para inmovilizar la articulación. Sin embargo,  también es necesaria la actividad muscular y el ejercicio físico diario para evitar la atrofia.  La musculatura protege la articulación y permite su movimiento. La atrofia de la misma facilita la deformación y la incapacidad articular.

Los ejercicios isométricos (contracciones musculares sin movi­lizar la articulación), son los más adecuados para las articulaciones dolorosas e inflamadas.

Se recomienda hacer ejercicio diario, unos 20 a 40 minutos, repartidos en dos veces al día. El hecho de tener una articulación inflamada no debe hacernos olvidar realizar gimnasia de las otras articulaciones. El ejercicio (como la natación) es particularmente importante en personas con artritis de la columna vertebral (espondilitis).

Como norma general, también es recomendable abandonar los hábitos de fumar o tomar alcohol, así como mantenerse en el peso ideal. Se sabe que aquellos pacientes no fumadores y que mantienen un peso corporal adecuado evolucionan mejor y responden de manera más satisfactoria a los tratamientos antes mencionados (FAME tradicionales y biológicos).

Los pacientes con psoriasis y artritis psoriásica tienen mayor riesgo cardiovascular que las personas sin estas enfermedades. Por tanto, es aconsejable controlar bien los factores de riesgo cardiovascular (sobrepeso, sedentarismo, tabaco, hipertensión, colesterol, etc) y mantener hábitos de vida cardiosaludables.