Artritis Reumatoide

Es una enfermedad reumática crónica caracterizada por la inflamación de las articulaciones que conlleva dolor y dificul­tad para el movimiento, así como rigidez articular matutina o tras periodos prolongados de reposo. En ocasiones puede afectar también a otros órganos como el pulmón, el riñón o los ojos. Por ello se considera una enfermedad sistémica.

La artritis reumatoide es la forma de artritis crónica más frecuente; entre un 0,5-1% de la población general puede padecer esta enfermedad. Es más frecuente en mujeres y se presenta en un amplio rango de edad (incluso ancianos o adolescentes), aunque con mayor frecuencia aparece entre los 45 y los 55 años.

¿POR QUÉ SE PRODUCE LA ARTRITIS REUMATOIDE?

La causa de la artritis reumatoide es desconocida. Aunque aparece con más frecuencia en personas con una especial pre­disposición y existen algunos factores genéticos que favorecen el desarrollo de la enfermedad, no se puede decir que sea una enfermedad hereditaria en sentido estricto.

Se sabe que es un proceso autoinmune. Esto quiere decir que el sistema inmune, que en condiciones normales nos defiende de agentes externos como bacterias y virus, actúa sobre las articulaciones, produciendo inflamación y daño articular.

¿SE PUEDE PREVENIR?

 La artritis reumatoide, al igual que otras enfermedades reumáticas de origen autoinmune no se pueden prevenir.

El tabaco se ha relacionado con un mayor riesgo de desarrollo de artritis reumatoide y confiere peor pronóstico a esta enfermedad;  por ello se aconseja el abandono del hábito tabáquico como medida preventiva.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE?

Lo más frecuente es que la artritis comience con dolor e inflamación en las articulaciones (Imagen 1) y con rigidez, que es más intensa por la mañana al levantarse y puede durar hasta varias horas. Es característico que el dolor sea de máxima intensidad por la noche y que las molestias puedan aliviarse con el movimiento y a lo largo del día.

Las articulaciones que con más frecuencia se afectan son las muñecas y los  dedos de las manos y de los pies, aunque pueden afectarse otras articulaciones.

La inflamación mantenida y no controlada puede acabar dañando los huesos en forma de erosiones óseas (Imagen 2), ligamentos y tendones produciendo deformidad progresiva de las articu­laciones (Imagen 3 y 4) y pérdida de la capacidad para hacer algunas tareas de la vida diaria. Así mismo, pueden aparecer nódulos reumatoides localizados bajo la piel en regiones como codos, dedos o parte posterior de tobillos, o en órganos internos (Imagen 5).

Además, la artritis reumatoide puede producir otros síntomas como algunas décimas o fiebre franca, cansancio, pérdida de apetito y de peso y afectar a otros órganos como los ojos, los pulmones, el corazón y los riñones.

Por otro lado, los pacientes con esta enfermedad tienen con mayor frecuencia que la población normal otras enfermedades asociadas como la osteoporosis (pérdida de masa ósea de los huesos), linfomas o problemas de riesgo cardiovascular como la arteriosclerosis, infartos de miocardio y accidentes cerebro vasculares. De ahí la importancia de controlar el consumo de tabaco, el aumento de colesterol o la tensión arterial alta.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

Lo fundamental para diagnosticar la artritis reumatoide es analizar los síntomas que refiere el paciente y los datos de la exploración física en la consulta médica. Es cierto que algunas determinaciones analíticas pueden ayudar en el diagnóstico, pero deben ser valoradas en el contexto clínico de cada caso individual. Por ejemplo, el factor reumatoide (FR) es una prueba analítica que es positiva en un alto porcentaje de pacientes con artritis reumatoide; sin embargo, puede verse en pacientes con otras enfermedades o incluso en  personas sanas. Por otro lado, tener un factor reumatoide negativo no excluye tener la enfermedad. Los anticuerpos anti-péptidos citrulinados (ACPA) son más específicos de la artritis reumatoide que el factor reumatoide y suelen asociarse a enfermedad más agresiva.

Otras pruebas analíticas como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C-reactiva (PCR) no son específicas de la artritis reumatoide, pero ayudan a evaluar la actividad de la enfermedad, una vez que ha sido diagnosticada.

El retraso en el diagnóstico de la artritis reumatoide es frecuente ya que en muchas ocasiones la enfermedad se presenta de una forma insidiosa, con signos y síntomas clínicos poco evidentes y que además pueden ser enmascarados por medicaciones como corticoides y antiinflamatorios. Por otra parte, las pruebas reumáticas y las radiografías iniciales son normales en la mayor parte de los casos. Esto conlleva un retraso en el diagnóstico y, por tanto, en el inicio del tratamiento. Por ello, es fundamental la derivación precoz de estos pacientes desde Atención Primaria al reumatólogo de cara a iniciar el tratamiento lo antes posible, ya que los dos primeros años de la evolución de la enfermedad son claves para mejorar el pronóstico de los pacientes en el futuro.

¿CUÁL ES LA EVOLUCIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE?

La evolución de esta enfermedad es impredecible y variable en cada individuo. Si no se trata adecuadamente, la artritis reumatoide tiene un mal pronóstico, produciendo un importante deterioro de las articulaciones afectadas y discapacidad.

Aunque esta enfermedad no tiene en el momento actual un tratamiento curativo, se dispone de tratamientos muy eficaces capaces de controlar el dolor, la inflamación y la destrucción articular. Actualmente, gracias al diagnóstico precoz de la enfermedad y a la existencia de nuevos tratamientos, la mayoría de los pacientes consiguen tener la enfermedad controlada desde etapas más tempranas y mantener así su calidad de vida.

Numerosos estudios demuestran que en los dos primeros años de evolución de la enfermedad, la progresión de la destrucción articular es más rápida. Existe, por tanto, una “ventana de oportunidad” al inicio de la artritis reumatoide, durante la cual es crucial el tratamiento precoz para obtener un mejor pronóstico de la enfermedad.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 Existen dos tipos de tratamientos farmacológicos para la artritis reumatoide: los tratamientos sintomáticos y los tratamientos modificadores de la enfermedad.

Los tratamientos sintomáticos sirven para aliviar el dolor y la inflamación a corto plazo. Corresponden a este grupo los analgésicos y los antiinflamatorios. Su acción es rápida, pero su efecto desaparece también rápidamente al cabo de unas horas. Los corticoides son muy útiles en el tratamiento de la artritis reumatoide y son fármacos potentes a la hora de controlar la inflamación articular. Se utilizan a la dosis más baja eficaz y como “tratamiento puente” hasta que los fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) comienzan a actuar.

Los tratamientos modificadores de la enfermedad, también denominados FAME son la base fundamental de la terapia frente a la artritis reumatoide. Estos tratamientos actúan frenando los mecanismos inmunológicos que dan lugar a la enfermedad y, por tanto, sus consecuencias de inflamación y destrucción articular. Podemos distinguir dos grupos:

1.- Fármacos modificadores de la enfermedad tradicionales: como metotrexato, leflunomida, hidroxicloroquina, etc. Son fármacos ampliamente empleados en el control de la artritis reumatoide, que presentan un inicio de acción lento (entre 4-6 semanas) y que requieren un control por parte del reumatólogo y estrecha colaboración del paciente.

2.- Fármacos modificadores de la enfermedad biológicos: son proteínas fabricadas por técnicas de ingeniería genética que bloquean la acción de algunas moléculas que juegan un papel fundamental en los mecanismos de producción de la enfermedad. Han demostrado una gran eficacia para controlar los síntomas de la artritis reumatoide en pacientes que no responden a los FAME tradicionales. Los biológicos aprobados en España para el tratamiento de la artritis reumatoide en la actualidad son: Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab, Anakinra, Rituximab, Abatacept y Tocilizumab. De forma general, ninguno es mejor que otro, siendo la eficacia comparable entre ellos. Lo importante es la respuesta de cada paciente a un determinado fármaco, por lo que el tratamiento es siempre individualizado a cada caso.

En los últimos años se han investigado otras líneas de tratamiento entre las que destacan las llamadas “pequeñas moléculas”, que estarán disponibles en nuestro país en un corto periodo de tiempo.

Por último, debemos tener presente que el reumatólogo es el médico especialista de referencia para los pacientes con artritis reumatoide. Es quien acompaña al paciente desde el principio, realizando el diagnóstico, informando al paciente sobre la enfermedad, el pronóstico, los cuidados generales y sobre los posibles tratamientos, con sus beneficios y posibles efectos secundarios. En consultas sucesivas, a lo largo de la  enfermedad del paciente, el reumatólogo ajusta el tratamiento en función de la evolución de la enfermedad y las características de cada paciente.

MEDIDAS GENERALES

Puede ser de utilidad comenzar el día con un baño de agua caliente, que contribuirá a disminuir la rigidez o el agarrotamiento matutino.

Cuando una articulación está inflamada (brote), debe disminuirse la actividad habitual, recomendándose el reposo de las articulaciones afectadas, pero no es conveniente un reposo total en cama. Durante el reposo hay que adoptar una postura adecuada, evitando doblar las articulaciones. Por este motivo hay que procurar mantener los brazos y las piernas estirados. Es recomendable tener una cama dura y una almohada baja. No deben ponerse almohadas debajo de las rodillas.

También puede ayudarse de utensilios que faciliten ciertas actividades como abridores de tarros, cubiertos de mango ancho, barras para el baño, bastones….

El ejercicio físico moderado, sin cansarse, debe formar parte de la vida diaria del paciente con artritis reumatoide porque mantiene y mejora la función articular. Es esencial cuando las articulaciones no están inflamadas y contribuye a evitar la deformidad, pérdida de fuerza y la osteoporosis. En cuanto al deporte se recomiendan la natación, la bicicleta estática y caminar, evitando aquellos deportes que supongan cargas pesos o impactos sobre las articulaciones.

El uso de un calzado adecuado es fundamental. Conviene un zapato elástico pero firme. Es mejor evitar los de plástico o material sintético. Es saludable llevar sujeto el talón, por lo que pueden ser recomendables zapatos de tipo botín con un refuerzo posterior. La puntera debe de ser ancha y el empeine lo suficientemente alto como para que no produzca roza­duras en los dedos. Hay que consultar con el reumatólogo la conveniencia de utilizar alguna plantilla.

Es conocido que la obesidad supone una carga adicional para las articulaciones. Por este motivo es recomendable evi­tar el sobrepeso. Así mismo, se aconseja evitar el consumo de alcohol, tabaco y controlar los factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión o el colesterol elevado, para prevenir el riesgo cardiovascular en esta enfermedad.